La terapia della SFM, Fibromialgia è assolutamente personalizzata e al momento
non annovera farmaci di provata e generale efficacia, compreso Lyrica, un potente calcio antagonista, quindi inibitore della trasmissione dei segnali nervosi del cervello. Curare la SFM significa approntare un set di presidi medici e non medici, fisici e psicologici, che dovranno dispiegare effetti positivi su quel paziente e non su altri.
Dal cambiamento nelle abitudini di vita, (cibo, alimentazione, controllo dello stress, modalità di respirazione, svago e tempo libero, attività aerobica e di stretching e altro ancora), all'accettare la malattia, conoscerla bene nelle sue espressioni corporee, emozionali e cognitive e infine, individuare assieme al medico e allo psicologo esperto, le terapie che si rendono più appropriate per il singolo paziente, anche attravero un prova e correggi (try and error), che implica un continuo aggiustamento della mira terapeutica.
Dunque
- terapia farmacologica (antidepressivi, antidolorifici e antinfiammatori, miorilassanti, ansiolitici e ipnotici);
- abitudini di vita (mangiare frutta e verdura, poca carne e pesce, non bere alcol e vino, pochissimi zuccheri raffinati, compreso farine doppio zero tipiche della pasta e del pane bianco, poco sale, dado, evitare dolciumi e gelati); introdurre routine di ginnastica a corpo libero, leggera ma costante, tutti i giorni, stirandosi e respirando in profondità, non fare vita sedentaria, non restare in balia dello stress nel lavoro e nella vita di relazione, staccare spesso e fare delle pause di rilassamento e antistress; praticare esercizi e metodiche guidate di rilassamento, antiansia, efficaci sul rapporto corpo-mente, che poi è quello che andiamo a vedere di seguito, nello specifico.
Le tecniche comportamentali di controllo del dolore nella fibromialgia hanno
non annovera farmaci di provata e generale efficacia, compreso Lyrica, un potente calcio antagonista, quindi inibitore della trasmissione dei segnali nervosi del cervello. Curare la SFM significa approntare un set di presidi medici e non medici, fisici e psicologici, che dovranno dispiegare effetti positivi su quel paziente e non su altri.
Dal cambiamento nelle abitudini di vita, (cibo, alimentazione, controllo dello stress, modalità di respirazione, svago e tempo libero, attività aerobica e di stretching e altro ancora), all'accettare la malattia, conoscerla bene nelle sue espressioni corporee, emozionali e cognitive e infine, individuare assieme al medico e allo psicologo esperto, le terapie che si rendono più appropriate per il singolo paziente, anche attravero un prova e correggi (try and error), che implica un continuo aggiustamento della mira terapeutica.
Dunque
- terapia farmacologica (antidepressivi, antidolorifici e antinfiammatori, miorilassanti, ansiolitici e ipnotici);
- abitudini di vita (mangiare frutta e verdura, poca carne e pesce, non bere alcol e vino, pochissimi zuccheri raffinati, compreso farine doppio zero tipiche della pasta e del pane bianco, poco sale, dado, evitare dolciumi e gelati); introdurre routine di ginnastica a corpo libero, leggera ma costante, tutti i giorni, stirandosi e respirando in profondità, non fare vita sedentaria, non restare in balia dello stress nel lavoro e nella vita di relazione, staccare spesso e fare delle pause di rilassamento e antistress; praticare esercizi e metodiche guidate di rilassamento, antiansia, efficaci sul rapporto corpo-mente, che poi è quello che andiamo a vedere di seguito, nello specifico.
Le tecniche comportamentali di controllo del dolore nella fibromialgia hanno
rivelato una loro efficacia, quando intraprese da chi è fortemente motivato e ben apprese ed applicate. Gli studi, che necessariamente non seguono criteri scientifici del doppio cieco o simili, per l'ovvia impossibilità di assoggettare un campione randomizzato o selezionato a una pratica dove la motivazione e le caratteristiche individuali sono fondamentali e non facilmente misurabili.
Comunque si è rilevato che circa 2 soggetti su dieci riferiscono un miglioramento sensibile, al test del dolore somatico percepito, superiore al 40%; altri 4 soggetti riferiscono benefici nell'ordine del 20% e i restanti 4, nessuno o non sanno rispondere.
Nel complesso, direi che in ogni forma di dolore ricorrente o cronico, come in quello della fibromialgia, le tecniche di rilassamento basate su metodologia e paradigma Comportamentale e Cognitivo, offrono un bagaglio in più per:
facilitare il rilassamento muscolare generale e locale,
favorire l'addormentamento e il mantenimento del sonno,
controllare e attenuare i sintomi ansiosi diffusi e la depressione non grave,
far fronte con maggiore ottimismo al proprio stato, sapendo che si dispone di una serie di mezzi che si possono attuare da noi stessi e con i quali possiamo controllare il nostro stato fisico e mentale, cioè i nostri pensieri ed emozioni.
Queste tecniche, sono propriamente dei training di apprendimento, che si acquisiscono con l'esercizio, al pari di un qualsiasi altro esercizio fisico. Pertanto non hanno alcun elemento magico o simbolico e sono relate alla motivazione e all'impegno che uno dispiega nell'apprenderle. Una volta aprese, di norma si realizzano sempre più facilmente e sono distribuite secondo livelli crescenti di abilità ed efficacia.
Le prime tecniche sono quelle a base tipicamente fisica, come il Rilasciamento Frazionato di Jacobson, modificato con opportune modalità di respirazione e il Training Autogeno di Schultz, anch'esso modificato e integrato con la respirazione e abbreviato alla sola pesantezza e calore distrettuale.
Una volta padroneggiate queste due metodiche, si passa a metodiche basate sull'apprendimento dell'autoipnosi, ovvero su una forma del tutto autonomica e realizzata dal soggetto di decentramento cognitivo: il soggetto apprende il significato di dissociazione mentale e a poterla impiegare su se stesso in modo controllato, realizzando la possibilità di poter influire su se stesso con i propri pensieri, anche successivamente, una volta formulati i suoi pensieri e proiettati nell'azione futura.
Se fisso un punto, piccolo, di circa un millimetro di circonferenza, in modo da vederlo ben netto, e inizio a respirare con una certa forza e frequenza, succede che la deplezione di CO, è talmente elevata, che il cervello, subisce alcune modifiche, e anche la retina è sensibile, dato che è una parte neurologica. Se dico di fissare il punto e respirare in questo modo, prima o poi il punto inizierà a fluttuare, o lo si vedrà appannato, sfumato: è solo l'effetto della deplezione rapida di Co dal nostro sangue che produce tale effetto, quindi non c'è alcuna magia. Serve solo a convincere chi non ci crede, che la respirazione è un modo potente di infulire sul nostro modo di percepire la realtà esterna, oltre che quella interna. Di solito gli scettici si convinono e in fretta.
Se non soffrite di panico o ansia acuta, provatelo e poi giudicate.
Appresa la tecnica di dissociazione controllata (per la quale occorre una previa visita che attesti l' inidoneità della persona), si può passare a una terza e ultima fase, quella dell'apprendimento tramite esperienza guidata, della deprogrammazione mentale, vero punto cardine per influire sul sistema cervello-mente-corpo. Ancora una volta, l'esperienza parte dalla respirazione, vera porta del nostro corpo con il mondo esterno; infatti la respirazione e il punto che unisce l'organismo vivente al mondo esterno, è un ponte tra noi e l'esterno, e dunque tra noi e la nostra realtà esterna. Se influiamo su di essa, cambieremo il nostro stato mentale in modo automatico, e non si deve fare molto a questo livello, per riuscirci. Il punto è proprio questo, la difficoltà è tutta nel riuscire a combinare alla modalità di respirazione, una attività di pensiero assolutamente libera, non concentrata, al fine di deprogrammare il nostro cervello, decondizionarlo dalle normali modalità di percezione di sè e della realtà.
Il cervello impiega a volte molto tempo a realizzare una simile esperienza, perché abituato a registrare e mantenere le stesse percezioni corporee, pensieri ed emozioni nel tempo, ma quando la realizza, allora la percezione di sé cambia, e anche la percezione dello stato somatico cambia, compreso la rappresentazione delle mappe del dolore e delle sensazioni corporee. Anche le endorfine e i sistemi dopaminergici sono coinvolti, come sembra appalesarsi dai pochi studi sugli effetti della meditazione sulle aree cerebrali.
Quindi, sono tre i livelli di azione:
livello comportamentale somatico;
livello auto dissociativo controllato;
livello deprogrammativo-meditativo.
La respirazione, come si vedrà, è l'elemento comune di tutti i tre livelli, usata come ponte di passaggio dal soma alla psiche e quindi dalle sensazioni somatiche, alle percezioni mentali, cioè alla loro rappresentazione nelle aree cerebrali deputate. Non ci sono magie o giochi di prestigio, e ciascuno può fermarsi anche al solo primo livello, già in grado di dare quei benefici lievi sul dolore percepito, nel 50% dei soggetti.
Chiaro che proseguendo per il secondo livello, e poi per il terzo, gli effetti sul rapporto mente-corpo saranno sempre più evidenti e positivi, apprendendo ad usare tecniche via via più profonde. Il che implica la capacità di dislocare i propri pensieri ed emozioni, in un processo simile a quello della dissociazione che osserviamo nei bambini di due o tre anni, quando giocano, attribuendo pensieri agli oggetti, o come quando compiamo gesti come guidare nel traffico e parlare con un amico in auto, quando spesso ci fermiamo al semaforo, o freniamo alla bisogna, per effetto di un pensiero dissociato dalla guida dell'auto. Se non ne fossimo capaci, dovremmo solo guidare e non conversare o anche discutere animatamente.
Chiaro che proseguendo per il secondo livello, e poi per il terzo, gli effetti sul rapporto mente-corpo saranno sempre più evidenti e positivi, apprendendo ad usare tecniche via via più profonde. Il che implica la capacità di dislocare i propri pensieri ed emozioni, in un processo simile a quello della dissociazione che osserviamo nei bambini di due o tre anni, quando giocano, attribuendo pensieri agli oggetti, o come quando compiamo gesti come guidare nel traffico e parlare con un amico in auto, quando spesso ci fermiamo al semaforo, o freniamo alla bisogna, per effetto di un pensiero dissociato dalla guida dell'auto. Se non ne fossimo capaci, dovremmo solo guidare e non conversare o anche discutere animatamente.
Il terzo livello è l'essenza del pensiero non controllato: in altre parole, se nei primi due livelli, il controllo del pensiero è la modalità che seguiamo per realizzare il training o la dissociazione mentale, nel terzo livello, il pensiero deve fluttuare liberamente, deve essere lasciato completamente libero di andare dove vuole; si deve solo assistere passivamente, come qualcuno che subisce i suoi stessi pensieri.
Il nostro cervello non può far a meno di produrre pensieri ed emozioni: bene, se tanto deve farlo, lasciamolo senza guida, lasciamo che i pensieri si svolgano da soli, come si dice, fluttuare, in una immagine che è quella di uno schermo vuoto, dove scorrono immagini e si odono voci che sappiamo provenire dal nostro cervello, dalla nostra mente, ma che noi non vogliamo affatto impedire ma nemmeno controllare. Si continua così, nello stato di fluttuazione libera (assistita dal ponte, ricordate, la respirazione consapevole), per molto tempo, fino a che il cervello comincia a lasciarsi andare (è solo un modo di dire, capitemi), nel senso che fa tutto da solo, e voi siete suoi testimoni, solo questo, degli spettatori di un film in un cinema. A un certo punto accade che i pensieri cominciano a scorrere meno velocemente, se tanto voi non li guidate, perché farli seguire uno dietro all'altro con tanta vorticosità, è un principio fisiologico di omeostasi, si risparmia energia, controllando che tutto funzioni bene, e se tutto va bene, meglio risparmiare i pensieri, tanto non servono e meno se ne fanno e meglio è.
Questo è il modo in cui il cervello finisce per reagire fisiologicamente: rallenta l'attività dei centri di analisi e controllo del pensiero, ossia l'attività dei lobi frontali, ma non di alcune aree della corteccia prefrontale, quella più recente ed evoluta. In alcune di queste aree, si è visto che le scariche neuronali, tendono ad incrementare secondo dei picchi non tipici, che sono identificate come le attività trascendentali, cioè del cervello che pur sveglio, non è tipico del funzionamento della veglia. Bene, giunti a quel punto, siete in meditazione, ci siete e allora, la vostra sensibilità, percezione e rapporto mente-corpo, non sarà più lo stesso.
Che è come dire, che non siamo più gli stessi, o che siamo gli stessi ma al tempo stesso, siamo anche qualcosa di differente, e nei limiti della nostra normale fisiologia, sia ben chiaro, nulla di magico o sovra-naturale.
Per ulteriori notizie o contatti seguire il link sotto e scrivere.
a. lorenzi
psicologia-dott-alfredo-lorenzi
Non esiste attualmente alcuna cura completa per la fibromialgia , ma la maggior parte dei pazienti FM può essere notevolmente aiutato prestando attenzione a quattro aree principali : dolore , esercizio fisico , sonno e Psiche .
Dolore. L'uso di FANS in pazienti con fibromialgia è generalmente deludenti; è insolito per i pazienti con fibromialgia di sperimentare più di un rilievo del 20 % del loro dolore , ma molti ritengono che questo sia utile. Narcotici ( propossifene , codeina , morfina , ossicodone , metadone ) possono fornire un sollievo vale la pena di dolore in un piccolo sottogruppo di pazienti gravemente colpiti , ma i pazienti con fibromialgia sembrano particolarmente sensibili agli effetti collaterali degli oppioidi ( nausea , costipazione , prurito e la sfocatura mentale ) e spesso decidere contro l'uso a lungo termine di questi farmaci . Il problema spesso citato con la dipendenza si verifica raramente quando narcotici sono usati per trattare il dolore cronico .. Tramadol ( Ultram ) , un analgesico recentemente introdotto sembra fornire parziale , ma significativo , l'attenuazione del dolore in molti pazienti con fibromialgia - è attualmente oggetto di studi controllati. La gravità del dolore e la posizione di "hot spot" varia in genere da un mese all'altro , e l' uso giudizioso di iniezioni trigger point miofasciale e spray e tratto è utile in pazienti selezionati , ma dovrebbero essere considerate come un aiuto alla partecipazione attiva in un regolare stretching e aerobica programma di esercizio .
La valutazione da parte di un terapista occupazionale e fisica spesso fornisce suggerimenti pena su una migliore ergonomia , lo squilibrio biomeccanico e la formulazione di un programma di stretching regolare . Hands -on di terapia fisica trattamento con modalità calore è riservato ai maggiori razzi di dolore , in quanto non ci sono prove che la terapia a lungo termine altera il corso della malattia . Le stesse osservazioni possono essere fatte per agopuntura , TENS unità e varie tecniche di massaggio .
Esercizio . Un programma delicato stretching e esercizio aerobico è essenziale per contrastare la tendenza di decondizionamento che porta alla progressiva disfunzione nei pazienti con fibromialgia . Prima di stretching, i muscoli devono essere riscaldati sia attivamente ginnastica dolce o passivamente da una piastra elettrica , bagno caldo o vasca idromassaggio. Stretching sarà di aiuto nel rilascio delle fasce muscolari , spesso stretti e se correttamente eseguito fornirà sollievo dal dolore. L'importo del tratto è importante . Stretching al punto di resistenza e poi tenendo il tratto consentirà l'apparato di Golgi tendine per segnalare le fibre muscolari a rilassarsi . Stretching fino al punto di maggiore dolore precipitare una contrazione delle fibre supplementari e hanno un effetto deleterio . Il tratto deve essere dolce e sostenuto per 60 secondi . Spesso i pazienti devono lavorare fino a questa quantità di tempo e di iniziare con 10-15 secondi e poi 10-15 secondi off . Ci sono buone evidenze che i pazienti con fibromialgia beneficiare di maggiore condizionamento aerobico , ma molti sono riluttanti a esercitare a causa di un aumento del dolore e la fatica . Tuttavia , la maggior parte dei pazienti , possono essere motivati ad aumentare il loro livello di forma fisica se vengono fornite le linee guida realistici per l'esercizio e hanno regolare follow- up . Esercizio prescrizione dovrebbe enfatizzare senza impatto loading esercizio come l'uso di camminare , exercycles fisse e acqua - terapia. L' obiettivo finale è quello di esercitare 3 a 4 volte alla settimana dal 60 al 70 % della frequenza cardiaca massima per 20 a 30 minuti. La maggior parte dei pazienti con fibromialgia non possono iniziare a questo livello , ma è necessario stabilire uno schema regolare di esercizio fisico . Ho scoperto che un'iniziazione accettabile per la maggior parte dei pazienti è di iniziare con due o tre sedute di allenamento giornaliere di soli 3-5 minuti ciascuno . La durata deve quindi essere aumentata fino a che stanno facendo tre sessioni di 10 minuti , poi due sessioni di 15 minuti e, infine, una sessione di 20 a 30 minuti eseguito 3 volte a settimana .
Il sonno . Tutti i pazienti con fibromialgia si lamentano della frammentazione del sonno non riposante . Deve essere sempre ricercata A causa trattabile per il disturbo del sonno . Per esempio, un piccolo numero di pazienti hanno apnea del sonno e beneficio dalla terapia a pressione positiva continua delle vie aeree. Altri pazienti hanno mioclono notturno associato ad una sindrome delle gambe senza riposo e spesso possono essere aiutati dalla prescrizione di clonazepam ( Klonopin ) , 0,1 mg al momento di coricarsi o carbidopa - levodopa ( Sinemet ) , 10/100 al momento di coricarsi . Nella maggior parte dei pazienti , il disturbo del sonno sembra essere radicata in difficoltà psicologica o causa del dolore stesso. Per esempio, una sindrome da dolore miofasciale conseguente regionale per un colpo di frusta può causare disturbi del sonno persistente , che alla fine porta alla comparsa di dolore muscoloscheletrico diffuso coerente con la fibromialgia ; questa transizione da dolore regionale per dolori diffusi in genere si verifica in un periodo di 6 a 18 mesi . In alcuni pazienti , borsite trocanterica o borsite subacromiale / tendinite causa una perturbazione del sonno ogni volta che il paziente gira su quel lato , e un trattamento appropriato della borsite ( vedi paragrafo precedente) può portare ad un modello di sonno più ristoratore . In molti pazienti con fibromialgia , il disturbo del sonno può essere aiutato dalla prescrizione giudizioso di un antidepressivo triciclico a basso dosaggio ( TCA ) . Le dosi necessarie per favorire il sonno ristoratore nella fibromialgia non sono nella gamma necessaria per curare la depressione . Attualmente sembra che ci sia alcun modo logico di sapere quale TCA prescrivere . Il farmaco ideale produrrebbe sonno ristoratore , con la sensazione di essere aggiornati al risveglio senza effetti collaterali . In realtà , alcuni pazienti sono eccessivamente sensibili al TCA e hanno un forte senso di " sbornia mattina " ; puo essere aiutato dal passaggio da uno degli agenti più sedativi ad una più stimolante TCA . Altri pazienti trovano TCA inaccettabile a causa di effetti indesiderati anticolinergici , come tachicardia , secchezza delle fauci e costipazione . La maggior parte dei TCA causare qualche aumento di peso, ma in alcuni pazienti questo può ammontare al 20 % del loro peso corporeo iniziale ed è quindi inaccettabile . L'autore spesso inizia la terapia TCA con una prova di quattro farmaci presi per 6 giorni ciascuno con un washout 1 giorni tra . I pazienti possono essere avvisati per avviare il farmaco su un Venerdì sera, per ridurre al minimo i disagi di un eventuale sbornia la mattina successiva . Se il paziente non ha preso una TCA prima, i seguenti farmaci e dosaggi in genere può essere utilizzato : amitriptilina ( Elavil , Endep ) , 10 mg al momento di coricarsi ; doxepin ( Sinequan , Adapin ) , 10 mg al momento di coricarsi ; nortriptilina ( Pamelor , Aventil ) , 10 mg al momento di coricarsi ; Trazadone ( Desyrel ) , 25 mg al momento di coricarsi e cycobenzaprine ( Flexeril ) 10 mg al momento di coricarsi - cycobenzaprine ha una struttura TCA ed è anche un rilassante muscolare . A meno che il paziente ha una grave malattia depressiva concomitante , l'autore non fa abitualmente sostenere gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRIs) come la fluoxetina ( Prozac ) , perché possono esacerbare l'insonnia e provoca agitazione . Quando gli SSRI sono utilizzati in pazienti con depressione maggiore concomitante , l'autore di solito prescrive un TCA basso dosaggio , come Trazadone 50 mg al momento di coricarsi . Alcuni pazienti con fibromialgia sono molto intollerante di ACT a causa di un giorno l'effetto sbornia persistente. In tali casi l'autore utilizza zolpidem ( Ambien ) 10 mg al momento di coricarsi , con istruzioni di non usarlo più di 3 volte a settimana .
Psiche . I pazienti con dolore cronico spesso sviluppano disturbi psicologici secondari , come la depressione , la rabbia , la paura , il ritiro e l'ansia . A volte queste reazioni secondarie diventano il " grande problema " , tuttavia è un errore comune attribuire tutti i pazienti symptomatolgy ad una psiche aberrante . La diagnosi tempestiva e il trattamento di queste funzioni secondarie è essenziale per un'efficace gestione complessiva dei pazienti con fibromialgia . Alcuni pazienti sviluppano una capacità funzionale ridotta e hanno difficoltà a essere impiegato in modo competitivo . In questi casi il medico curante deve agire come un avvocato nel sanzionare un carico ridotto o modificato al lavoro ea casa . La filosofia complessiva del trattamento di pazienti affetti da fibromialgia , però , è quello di fornire loro aspettative realistiche di ciò che può essere fatto per aiutare e de- enfatizzare il ruolo dei farmaci . Frequenti visite a fisioterapisti, massaggiatori , chiropratici o una dipendenza iniezioni trigger point miofasciale ripetute dovrebbero essere scoraggiati . A meno che il paziente ha una malattia psichiatrica evidente , rinvio a psichiatri è di solito non produttivi . Psicologia, consulenza , in particolare l'uso di tecniche come la ristrutturazione cognitiva e biofeedback , possono beneficiare alcuni pazienti che stanno avendo difficoltà nel far fronte con le realtà del vivere con il loro dolore e problemi connessi
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Principles of Treating Fibromyalgia
Robert Bennett, MD
There is currently no complete cure for fibromyalgia, but most FM patients can be substantially helped by paying attention to 4 major areas: pain, exercise, sleep and psyche.
Pain.
The use of NSAIDs in fibromyalgia patients is usually disappointing; it is unusual for fibromyalgia patients to experience more than a 20% relief of their pain, but many consider this to be worthwhile. Narcotics ( propoxyphene, codeine, morphine,oxycodone, methadone) may provide a worthwhile relief of pain in a small subgroup of severely afflicted patients, but fibromyalgia patients seem especially sensitive to opioid side effects (nausea, constipation, itching and mental blurring) and often decide against the long term use of these drugs.
The oft quoted problem with addiction seldom occurs when narcotics are used to treat chronic pain.. Tramadol (Ultram), a recently introduced analgesic seems to provide partial, but significant, pain attenuation in many fibromyalgia patients – it is currently undergoing controlled trials. The severity of pain and the location of "hot spots" typically varies from month to month, and the judicious use of myofascial trigger point injections and spray and stretch is worthwhile in selected patients, but should be viewed as an aid to active participation in a regular stretching and aerobic exercise program.
Evaluation by an occupational and physical therapist often provides worthwhile advice on improved ergonomics, biomechanical imbalance and the formulation of a regular stretching program. Hands-on physical therapy treatment with heat modalities is reserved for major flares of pain, as there is no evidence that long term therapy alters the course of the disorder. The same comments can be made for acupuncture, TENS units and various massage techniques.
Exercise.
A gentle program of stretching and aerobic exercise is essential to counteract the tendency for deconditioning that leads to progressive dysfunction in fibromyalgia patients. Prior to stretching, muscles should be warmed either actively by gentle exercise or passively by a heating pad, warm bath or hot tub. Stretching will aid in the release of the often tightened muscle bands and when properly performed will provide pain relief. The amount of the stretch is important. Stretching to point of resistance and then holding the stretch will allow the Golgi tendon apparatus to signal the muscle fibers to relax. Stretching to the point of increased pain will precipitate a contraction of additional fibers and have a deleterious effect. The stretch should be gentle and sustained for 60 seconds. Often patients must work up to this amount of time and start with 10-15 seconds on and then 10-15 seconds off. There is good evidence that fibromyalgia patients benefit from increased aerobic conditioning, but many are reluctant to exercise on account of increased pain and fatigue. However, most patients, can be motivated to increase their level of fitness if they are provided realistic guidelines for exercise and have regular follow-up. Exercise prescription should emphasize non-impact loading exercise such as use of walking, stationary exercycles and water-therapy. The eventual aim is to exercise 3 to 4 times a week at 60 to 70% of the maximal heart rate for 20 to 30 minutes. Most fibromyalgia patients cannot start out at this level but need to establish a regular pattern of exercise. I have found that an acceptable initiation for most patients is to start with two or three daily exercise sessions of only 3-5 minutes each. The duration should then be increased until they are doing three 10 minute sessions, then two 15 minute sessions and finally one 20 to 30 minute session performed 3 times per week.
Sleep.
All fibromyalgia patients complain of fragmented non-refreshing sleep. A treatable cause for the sleep disturbance should always be sought. For instance, a small number of patients have sleep apnea and benefit from continuous positive airway pressure therapy. Other patients have nocturnal myoclonus associated with a restless leg syndrome and may often be helped by the prescription of clonazepam (Klonopin), 0.1 mg at bedtime or carbidopa-levodopa (Sinemet), 10/100 at bedtime. In the majority of patients, the sleep disturbance seems to be rooted in psychological distress or due to pain itself.
For instance, a regional myofascial pain syndrome consequent to a whiplash injury may cause a persistent sleep disruption, which eventually leads to the appearance of widespread musculoskeletal pain consistent with the fibromyalgia syndrome; this transition from regional pain to widespread pain typically occurs over a period of 6 to 18 months. In some patients, trochanteric bursitis or subacromial bursitis/tendinitis causes a sleep disruption every time the patient turns over onto that side, and appropriate treatment of the bursitis (see previous section) may lead to a more restorative sleep pattern. In many fibromyalgia patients, the sleep disturbance may be helped by the judicious prescription of a low-dose tricyclic antidepressant (TCA). The doses required to promote restorative sleep in fibromyalgia are not in the range required to treat depression.
Currently there seems to be no logical way of knowing which TCA to prescribe. The ideal medication would produce restorative sleep with a feeling of being refreshed on awakening with no side effects. In reality, some patients are excessively sensitive to TCAs and have a severe sense of "morning hangover"; this may be helped by switching from one of the more sedative agents to a more stimulant TCA. Other patients find TCAs unacceptable owing to anticholinergic side effects, such as tachycardia, dry mouth, and constipation. Most TCAs cause some weight gain, but in certain patients this may amount to 20% of their initial body weight and is thus unacceptable.
The author often initiates TCA therapy with a trial of four medications taken for 6 days each with a 1-day washout between. Patients can be advised to start medication on a Friday evening to minimize the inconvenience of a possible hangover the next morning. If the patient has not taken a TCA before, the following drugs and dosages can typically be used: amitriptyline (Elavil, Endep), 10 mg at bedtime; doxepin (Sinequan, Adapin), 10 mg at bedtime; nortriptyline (Pamelor, Aventil), 10 mg at bedtime; trazadone (Desyrel), 25 mg at bedtime and cycobenzaprine (Flexeril) 10mg at bedtime – cycobenzaprine has a TCA structure and is also a muscle relaxant. Unless the patient has a concomitant major depressive illness, the author does not routinely advocate selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) such as fluoxetine (Prozac), because they may exacerbate insomnia and causes agitation. When SSRIs are used in patients with concomitant major depression, the author usually prescribes a low-dose TCA, such as trazadone 50 mg at bedtime. Some fibromyalgia patients are very intolerant of TCAs due to a persistent daytime hangover effect. In such cases the author uses zolpidem (Ambien) 10mg at bedtime, with instructions not to use it more than 3 times a week.
Psyche.
Patients with chronic pain often develop secondary psychological disturbances, such as depression, anger, fear, withdrawal and anxiety. Sometimes these secondary reactions become the "major problem", however it is a commonmistake to attribute all of the patients symptomatolgy to an aberrant psyche. The prompt diagnosis and treatment of these secondary features is essential to effective overall management of fibromyalgia patients. Some patients develop a reduced functional ability and have difficulty being competitively employed. In such cases the treating physician needs to act as an advocate in sanctioning a reduced or modified load at work and at home.
The overall philosophy of treating fibromyalgia patients, however, is to provide them with realistic expectations of what can be done to help and de-emphasize the role of medications. Frequent visits to physical therapists, masseurs, and chiropractors or a dependence on repeated myofascial trigger point injections should be discouraged. Unless the patient has an obvious psychiatric illness, referral to psychiatrists is usually non-productive. Psychological counseling, particularly the use of techniques such as cognitive restructuring and biofeedback, may benefit some patients who are having difficulties coping with the realities of living with their pain and associated problems.
Dolore. L'uso di FANS in pazienti con fibromialgia è generalmente deludenti; è insolito per i pazienti con fibromialgia di sperimentare più di un rilievo del 20 % del loro dolore , ma molti ritengono che questo sia utile. Narcotici ( propossifene , codeina , morfina , ossicodone , metadone ) possono fornire un sollievo vale la pena di dolore in un piccolo sottogruppo di pazienti gravemente colpiti , ma i pazienti con fibromialgia sembrano particolarmente sensibili agli effetti collaterali degli oppioidi ( nausea , costipazione , prurito e la sfocatura mentale ) e spesso decidere contro l'uso a lungo termine di questi farmaci . Il problema spesso citato con la dipendenza si verifica raramente quando narcotici sono usati per trattare il dolore cronico .. Tramadol ( Ultram ) , un analgesico recentemente introdotto sembra fornire parziale , ma significativo , l'attenuazione del dolore in molti pazienti con fibromialgia - è attualmente oggetto di studi controllati. La gravità del dolore e la posizione di "hot spot" varia in genere da un mese all'altro , e l' uso giudizioso di iniezioni trigger point miofasciale e spray e tratto è utile in pazienti selezionati , ma dovrebbero essere considerate come un aiuto alla partecipazione attiva in un regolare stretching e aerobica programma di esercizio .
La valutazione da parte di un terapista occupazionale e fisica spesso fornisce suggerimenti pena su una migliore ergonomia , lo squilibrio biomeccanico e la formulazione di un programma di stretching regolare . Hands -on di terapia fisica trattamento con modalità calore è riservato ai maggiori razzi di dolore , in quanto non ci sono prove che la terapia a lungo termine altera il corso della malattia . Le stesse osservazioni possono essere fatte per agopuntura , TENS unità e varie tecniche di massaggio .
Esercizio . Un programma delicato stretching e esercizio aerobico è essenziale per contrastare la tendenza di decondizionamento che porta alla progressiva disfunzione nei pazienti con fibromialgia . Prima di stretching, i muscoli devono essere riscaldati sia attivamente ginnastica dolce o passivamente da una piastra elettrica , bagno caldo o vasca idromassaggio. Stretching sarà di aiuto nel rilascio delle fasce muscolari , spesso stretti e se correttamente eseguito fornirà sollievo dal dolore. L'importo del tratto è importante . Stretching al punto di resistenza e poi tenendo il tratto consentirà l'apparato di Golgi tendine per segnalare le fibre muscolari a rilassarsi . Stretching fino al punto di maggiore dolore precipitare una contrazione delle fibre supplementari e hanno un effetto deleterio . Il tratto deve essere dolce e sostenuto per 60 secondi . Spesso i pazienti devono lavorare fino a questa quantità di tempo e di iniziare con 10-15 secondi e poi 10-15 secondi off . Ci sono buone evidenze che i pazienti con fibromialgia beneficiare di maggiore condizionamento aerobico , ma molti sono riluttanti a esercitare a causa di un aumento del dolore e la fatica . Tuttavia , la maggior parte dei pazienti , possono essere motivati ad aumentare il loro livello di forma fisica se vengono fornite le linee guida realistici per l'esercizio e hanno regolare follow- up . Esercizio prescrizione dovrebbe enfatizzare senza impatto loading esercizio come l'uso di camminare , exercycles fisse e acqua - terapia. L' obiettivo finale è quello di esercitare 3 a 4 volte alla settimana dal 60 al 70 % della frequenza cardiaca massima per 20 a 30 minuti. La maggior parte dei pazienti con fibromialgia non possono iniziare a questo livello , ma è necessario stabilire uno schema regolare di esercizio fisico . Ho scoperto che un'iniziazione accettabile per la maggior parte dei pazienti è di iniziare con due o tre sedute di allenamento giornaliere di soli 3-5 minuti ciascuno . La durata deve quindi essere aumentata fino a che stanno facendo tre sessioni di 10 minuti , poi due sessioni di 15 minuti e, infine, una sessione di 20 a 30 minuti eseguito 3 volte a settimana .
Il sonno . Tutti i pazienti con fibromialgia si lamentano della frammentazione del sonno non riposante . Deve essere sempre ricercata A causa trattabile per il disturbo del sonno . Per esempio, un piccolo numero di pazienti hanno apnea del sonno e beneficio dalla terapia a pressione positiva continua delle vie aeree. Altri pazienti hanno mioclono notturno associato ad una sindrome delle gambe senza riposo e spesso possono essere aiutati dalla prescrizione di clonazepam ( Klonopin ) , 0,1 mg al momento di coricarsi o carbidopa - levodopa ( Sinemet ) , 10/100 al momento di coricarsi . Nella maggior parte dei pazienti , il disturbo del sonno sembra essere radicata in difficoltà psicologica o causa del dolore stesso. Per esempio, una sindrome da dolore miofasciale conseguente regionale per un colpo di frusta può causare disturbi del sonno persistente , che alla fine porta alla comparsa di dolore muscoloscheletrico diffuso coerente con la fibromialgia ; questa transizione da dolore regionale per dolori diffusi in genere si verifica in un periodo di 6 a 18 mesi . In alcuni pazienti , borsite trocanterica o borsite subacromiale / tendinite causa una perturbazione del sonno ogni volta che il paziente gira su quel lato , e un trattamento appropriato della borsite ( vedi paragrafo precedente) può portare ad un modello di sonno più ristoratore . In molti pazienti con fibromialgia , il disturbo del sonno può essere aiutato dalla prescrizione giudizioso di un antidepressivo triciclico a basso dosaggio ( TCA ) . Le dosi necessarie per favorire il sonno ristoratore nella fibromialgia non sono nella gamma necessaria per curare la depressione . Attualmente sembra che ci sia alcun modo logico di sapere quale TCA prescrivere . Il farmaco ideale produrrebbe sonno ristoratore , con la sensazione di essere aggiornati al risveglio senza effetti collaterali . In realtà , alcuni pazienti sono eccessivamente sensibili al TCA e hanno un forte senso di " sbornia mattina " ; puo essere aiutato dal passaggio da uno degli agenti più sedativi ad una più stimolante TCA . Altri pazienti trovano TCA inaccettabile a causa di effetti indesiderati anticolinergici , come tachicardia , secchezza delle fauci e costipazione . La maggior parte dei TCA causare qualche aumento di peso, ma in alcuni pazienti questo può ammontare al 20 % del loro peso corporeo iniziale ed è quindi inaccettabile . L'autore spesso inizia la terapia TCA con una prova di quattro farmaci presi per 6 giorni ciascuno con un washout 1 giorni tra . I pazienti possono essere avvisati per avviare il farmaco su un Venerdì sera, per ridurre al minimo i disagi di un eventuale sbornia la mattina successiva . Se il paziente non ha preso una TCA prima, i seguenti farmaci e dosaggi in genere può essere utilizzato : amitriptilina ( Elavil , Endep ) , 10 mg al momento di coricarsi ; doxepin ( Sinequan , Adapin ) , 10 mg al momento di coricarsi ; nortriptilina ( Pamelor , Aventil ) , 10 mg al momento di coricarsi ; Trazadone ( Desyrel ) , 25 mg al momento di coricarsi e cycobenzaprine ( Flexeril ) 10 mg al momento di coricarsi - cycobenzaprine ha una struttura TCA ed è anche un rilassante muscolare . A meno che il paziente ha una grave malattia depressiva concomitante , l'autore non fa abitualmente sostenere gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRIs) come la fluoxetina ( Prozac ) , perché possono esacerbare l'insonnia e provoca agitazione . Quando gli SSRI sono utilizzati in pazienti con depressione maggiore concomitante , l'autore di solito prescrive un TCA basso dosaggio , come Trazadone 50 mg al momento di coricarsi . Alcuni pazienti con fibromialgia sono molto intollerante di ACT a causa di un giorno l'effetto sbornia persistente. In tali casi l'autore utilizza zolpidem ( Ambien ) 10 mg al momento di coricarsi , con istruzioni di non usarlo più di 3 volte a settimana .
Psiche . I pazienti con dolore cronico spesso sviluppano disturbi psicologici secondari , come la depressione , la rabbia , la paura , il ritiro e l'ansia . A volte queste reazioni secondarie diventano il " grande problema " , tuttavia è un errore comune attribuire tutti i pazienti symptomatolgy ad una psiche aberrante . La diagnosi tempestiva e il trattamento di queste funzioni secondarie è essenziale per un'efficace gestione complessiva dei pazienti con fibromialgia . Alcuni pazienti sviluppano una capacità funzionale ridotta e hanno difficoltà a essere impiegato in modo competitivo . In questi casi il medico curante deve agire come un avvocato nel sanzionare un carico ridotto o modificato al lavoro ea casa . La filosofia complessiva del trattamento di pazienti affetti da fibromialgia , però , è quello di fornire loro aspettative realistiche di ciò che può essere fatto per aiutare e de- enfatizzare il ruolo dei farmaci . Frequenti visite a fisioterapisti, massaggiatori , chiropratici o una dipendenza iniezioni trigger point miofasciale ripetute dovrebbero essere scoraggiati . A meno che il paziente ha una malattia psichiatrica evidente , rinvio a psichiatri è di solito non produttivi . Psicologia, consulenza , in particolare l'uso di tecniche come la ristrutturazione cognitiva e biofeedback , possono beneficiare alcuni pazienti che stanno avendo difficoltà nel far fronte con le realtà del vivere con il loro dolore e problemi connessi
