Interpretazione e terapia di un caso di depressione. Approccio Total Mind-Body.

Salve di nuovo amiche e amici del blog.

Stasera, voglio parlarvi di un caso di depressione e mostrarvi l'approccio che seguo per la sua definizione e quindi per stabilire una modalità di trattamento, che in America chiamano Full Mind-Body. Il nome dice già molto, indicando che si considera la persona come entità unica, cui deve conseguire un approccio

 individualizzato, specifico e  unico sia dei suoi sintomi che della interpretazione di questi ultimi e infine dei presidi terapeuti che si mettono in campo.

Premetto che è bene non fidarsi dei santoni, sia medici che psicologi o altro, quando costoro promettono sorta di tecniche miracolistiche. Inoltre, una diagniosi di depressione richiede un intervento medico specialistico, e in un secondo momento, di uno psicologo (a patto che non sia uno dei tanti creduloni in tecniche e teorie di dubbia scientificità, come si sta assistendo in Usa da almeno una ventina di anni, dove aprono molti centri di Benessere che usano le parole magiche della New-Age, tra cui Mind-Body (concepita però in modo distorto e non scientifico), o tecniche come il Rebirthing e sue varianti, PNR (una metodica considerata definitivamente da anni come non assistita da sufficiente scientificità, al pari della Psicoanalisi), effluvi, massaggi eccetera. Tutta roba che al massimo vi farà sentire al centro dell'attenzione e delle cure, ma che certamente non serve a curare una depressione lieve, intermittente o stagionale, per non parlare di altre forme e quadri più complessi).

In questo approccio siamo lontani anni luce da quel vecchio e tronfio processo interpretativo di tipo Psicosomatico, che medici e psicologi attuavano durante gli anni sessanta e fino a una ventina di anni fa. Questo tremendo approccio, si basava sul mettere in relazione i sintomi con aspetti individuali della storia di vita del paziente, con la sua espressione fisica e mentale, creando una selva di misdiagnosi e pseudodiagnosi, centrate su interpretazioni estremamente suggestive dei sintomi.

Ad esempio, una signora di 72 anni mi ha raccontato che lo psichiatra che la visitò in seguito a una comune depressione post partum, le disse che i suoi sintomi (mal di testa, sensazione di perdita di coscienza, irritazione, insonnia e altri), risalivano alla paura della gravidanza, al timore di perdere il suo confine corporeo, al timore di essere inadeguata alla cura del bambino eccetera. Un bell'aiuto non c'è che dire. Fortunatamente, la nostra si consigliò  di nuovo con il suo medico che la spedì a Pisa, dove il professore che la visitò le diagnostico una banale, quanto  fastidiosa Depressione Post Partum, che curò con successo con farmaci adeguati, cui la paziente replicò con una modifica al suo stile di vita, divenendo più attiva, meno influenzabile e cominciando a sentirsi più  forte e sicura (il famoso Centro di Gravità della nostra Personalità).

Naturalmente tra gli psichiatri psicosomatici si annoverano anche ottimi professionisti, come quelli della scuola di Pancheri (ho sempre sulla scrivania il suo testo di Medicina  Psicosomatica, ormai vecchissimo ma all'epoca veramente ben fatto).

Mi fido meno di professionisti come Cancrini (che credo abbia anche ricoperto cariche politiche), e ancor più di Fagioli e dei suoi allievi, i Fagiolini, come sono chiamati, così come non reputo invidiabili tutti i medici da salotto televisivo e radiofonico, ma questo è un altro discorso. Iniziamo.

Per cominciare, non esiste solo la depressione ma anche e soprattutto la persona depressa, che ne sia consapevole o meno del suo stato di malattia. Quindi affrontiamo l'esame della storia clinica della nostra amica, che chiamo Roberta,

 con una serie di domande che hanno lo scopo di indagare la sua discendenza, quello che si chiama personalità premorbosa, vale a dire se nella sua famiglia ci sono stati nonni o genitori e zii che soffrono di disturbi mentali, anche se non direttamente correlati con la depressione. Roberta dice che una nonna ha sofferto di problemi ansiosi da giovane e suo padre una volta ha accusato sintomi simili ai suoi. Quindi c'è una positività da parte della linea paterna e forse solo di quella.

Bene, a questo punto chiedo a Roberta di raccontarmi tutto quello che vuole di lei, in base a quello che reputa più impellente o che ritiene più importante, senza preoccuparsi se salta da un punto all'altro: dimmi quello che ti preme, che ti preoccupa in passato e oggi, come ti passa per la mente, non cercare di dargli un ordine di priorità, segui il tuo impulso.

Tralasciando altri aspetti del suo racconto, riassumo così quello che ritengo più pregnante per me:

Roberta è una grande lavoratrice, diplomata con massimo dei voti ragioniera, iscritta all'università, è entrata con un rapporto a termine in banca, dove nel giro di un paio di anni è stata poi assunta. Lontana da casa, viveva in una pensioncina di un piccolo paesino, assieme ad una collega di lavoro.

Dopo un paio di anni, è stata trasferita in una filiale più grande, in una grande città. sempre assai distante da casa, pertanto il fidanzato continuava a venirla a trovare, a volte da solo altre con la sorella di lei, e trascorrevano tutto il fine settimana assieme.

Un anno dopo, ormai la loro relazione era ben avviata da molto tempo e decidono di concludere con un bel matrimonio, che funziona a suo dire ancora oggi, al punto che Roberta si sente molto legata al marito, un bravo idraulico, conosciuto al suo paese molti annni prima.

Il marito, per agevolare la loro relazione, ha trasferito la sua attività nella città dove lavora Roberta e vivono in affitto e non hanno problemi di denaro. Il loro affiatamento sessuale e la loro relazione sembra per entrambi soddisfacente e non paiono essere persone che cercano il pelo nell'uovo entrambi. Preoccupata dalla possibilità di un nuovo trasferimento, vorrebbe attendere ma il marito la incoraggia e si convince a fare un figlio, che dopo un anno  dal loro matrimonio nasce bello sano. Per accudirlo spesso viene a trovarli sia la mammma di lei che la sorella e la mamma di lui, oltre ad affidarlo ad una brava signora, che si prende cura del bambino dopo che lei è rientrata a lavoro dalla maternità.

Tutto sembra scorrere liscio per sette anni, quando Roberta ottiene una promozione a direttrice di filiale e deve di nuovo trasferirsi in un centro più piccolo, dove sarà la direttrice della sede. E' contenta della promozione, e accetta di buon grado, parlandone col marito e il bambino, avvertrendolo che dovrà cambiare scuola a breve, perché non ci sarà il tempo di finire l'anno scolastico presso la scuola attuale.

Il bambino si mostra assai contrariato, dal momento che in seconda elementare non vuole perdere gli amici che si è fatto nei mesi precedenti per andare in unas scuola dove non conosce nessuno.

Per giunta, il marito dovrà continuare fino a che non sarà possibile, a lavorare in città, e appena potrà, cercherà di avvicinarsi di nuovo al resto della famiglia.

Tutto è pronto, Roberta inizia a trasferirsi da sola nel paesino e alla sera ritorna a casa in treno, con il marito che va a prenderla alla stazione, assieme al figlioletto, che in tal modo può finire l'anno nella solita classe.

Tutto sembra ormai avviato sulla strada di una buona soluzione, ma Roberta inizia ha lamentare un senso di stranezza, si sente stanca, un poco stranita, usa questa parola, e la mattina si alza che non si sente ben riposata. Pensa che si tratta del lavoro e del tipo di vita che sta facendo, assai dispendioso in termini di energie e lavoro, inoltre c'è il viaggio sul treno alla mattina e alla sera, due ore di tempo.

Dal momento che non ha dedicato quasi più tempo a se stessa, al sabato e alla domenica inizia a fare un poco di corsetta alla mattina, anche per perdere un paio di chili che ha preso ultimamente. La sua dottoressa di famiglia le dice che è anche un'ottima attività antistress e non può farle che bene.

Tutto a posto, chiedo?

No, ovviamente no: il senso di disagio aumenta, Roberta si sente come indisposta, gonfia, si ritrova a fare colazione in piedi in un bar alle 10 di mattina, e a mangiare qualche tramezzino verso le due, bevendoci una coca cola o una minerale, fatto che mi racconta solo dopo che le ho chiesto di descrivermi cosa mangia e beve e dove e come, dal momento che lei non gli accorda una importanza o relazione significativa con il suo attuale disagio.

Senti, chiedo, con tuo marito le cose vanno sempre bene no? Voglio dire, la vostra intesa è sempre la stessa? Si, su quello sembra non esserci proprio dubbi di sorta: Roberta sente la presenza del marito come una costante benefica della sua vita, che nel frattempo è cambiata continuamente, avendo interrotto gli studi universitari, essendosi trasferita a destra e a manca fino a poco tempo fa, e avendo conseguito una promozione che la rende orgogliosa, oltre a veder crescere bene il suo figliolo, cui purtroppo deve fare salti mortali per starci assieme, trascorrendo molto tempo al telefono con lui, e tutto il tempo libero del fine settimana (naturalmente di tutti questi stress Roberta è ben lungi da esserne consapevole, ma spero di poter riuscire ad innescare la fiamma della sua crescita di consapevolezza di sé e di tutto quello che la circonda).

Intanto i preparativi per trovare una nuova abitazione da prendere in affitto stanno iniziando, come l'iscrizione del figlio presso la nuova scuola al paese.

Roberta però è sempre più sfibrata, si sente già al mattino con poche energie, teme di non riuscire a far fronte a tutti gli impegni di lavoro a causa di questo suo disagio, che continua a definire come un senso di stranezza, una sensazione di disagio, di debolezza fisica e mentale, di difficoltà a mantenere la concentrazione. Inoltre già da alcuni giorni il sonnno non è più regolare come prima ma spesso si sveglia dopo poche ore e fatica a riprendere sonno.

Bene, le dico, cara Roberta, hai una forma di depressione di tipo mascherato o larvato, come veniva definita una volta, oggi chiamiamola una depressione da stress, comunque di tipo strisciante, non una forma maggiore, che altrimenti non saresti così ben vigile e pronta nel raccontarmi tutto quello che mi dici.

Bene, dal momento che abbiamo speso circa un'ora e un quarto, direi di riprendere fra una settimana il nostro incontro, se ti va bene il prossimo sabato verso le 10. Intanto io inizierei a farti prendere due goccine di citalopram al mattino per i primi due giorni, poi tre gocce per i successivi tre giorni, poi due gocce due volte al giorno, una la mattina e una la sera, sempre dopo i pasti, mai a stomaco vuoto. Dopo ulteriori tre giorni passiamo alle compresse, e farai mezza compressina alla mattina per cinque giorni, per poi passare a mezza la mattina e l'altra metà diciamo un'ora dopo cena. Poi vedremo se passare a una intera e basta.

Per il sonno, visto che si sta un poco frastagliando, inizierei ad usare queste capsuline, che probabilmente ti faranno stare assai bene, Ketazolam, che praticamente si scompone in Diazepam, cioè il Valium ma anche altri cataboliti attivi, che restano in circolo per molte ore, e coprono tutta la giornata. Inizi la sera verso le sette a prendere la capsulina con un poco d'acqua, penso che dovrebbe bastare quella da 15 mg, magari subito dopo cena (ricordati di mangiare con calma, masticare bene e bere piccoli sorsetti d'acqua).

Le goccine servono a combattere il senso di smarrimento che mi riferisci, che sono sintomi del tipo "testa vuota", cioè delle forme di derealizzazione, non ti spaventare, significa solo che il tuo contatto con l'ambiente tende a divenire meno continuo ma non ti far prendere da preoccupazioni, non è mai un sintomo grave quando si trova in un quadro come il tuo.

Se la bocca ti dovesse diventare un poco amara, sappi che sono gli effetti di induzione degli enzimi epatici provocati dalle goccine; e comunque le goccine e poi le compresse faranno effetto solo dopo un mesetto da quando inizi a prenderle, mentre la capsula funziona subito, anzi, prendila subito in farmacia così inizi stasera stessa. Se ci sono delle cose da chiedermi, mi telefoni alle ore in cui sono disponibile, le trovi sul foglietto.

Intanto, per la prossima settimana, ti inviterei a riflettere, senza accanimento, da sola, magari sul treno, durante il viaggio, su quali sono secondo te le cause del tuo attuale stato di disagio, perchè io sono convinto che il corpo e la mente sono sempre in grado di mandarci dei segnali che vanno interpretati.

Per adesso ti do una chiave di interpretazione generale: gli eventi che ci accadono non sono solo importanti a seconda di quanto sono intensi e reali, ma soprattutto in base a come noi li recepiamo e come li rielaboriamo, insomma, come noi li mastichiamo e digeriamo, come facciamo con un panino. E lo stomaco di ognuno è simile ma anche diverso nel modo di digerire i cibi, ognuno ha le sue idiosincrasie e modalità e tempi di digestione.

Ti saluto e abbraccia tuo figlio e tuo marito anche per me.

Discussione clinica.

Roberta ha iniziato ha soffrire di aspetti depressivi e ansiosi in conseguenza della promozione e del nuovo trasferimento di sede. Un evento accettato con entusiaso ma che poi si è rivelato assai indigesto, dal momento che ha implicato una riorganizzazione di tutta la sua esistenza, dal figlio al marito, che dovranno seguirla di nuovo nel suo cambiamento di status e di sede.

Inoltre, il fatto di non avere più tempo per dedicare all'alimentazione, facendo una breve colazione in piedi al bar, con caffé e pasta, e poi a mangiarsi dei panini o tramezzini, sempre in poco tempo, oltre al trascorrere molte ore della settimana su un treno, da sola, pensando al suo bambino, a lei che non può riabbracciarlo se non dopo un'ora e mezzo dall'uscita dal lavoro, rende il tutto una miscela a base di elementi altamente difficili da digerire e il fisico e il cervello di Roberta ha iniziato a dare i suoi sintomi di indigestione emozionale e anche alimentare.

Mettersi a fare una corsetta nel poco tempo libero e poi continuare a mangiare in modo così sregolato non l'aiuterà molto. Meno ancora l'assumere un paio di caffé al giorno e bevande gassate come la coca cola.

Ma soprattutto le sarà di aiuto iniziare a riflettere su questi aspetti e sul significato della misteriosa chiave di lettura che le ho fornita, che probabilmente la porteranno a realizzare che ci sono eventi come la promozione che per quanto attesi e desiderati, comportano un rimaneggiamento dello stile di vita e un adattamento spesso fonte di elevato stress.

Insomma, su di un terreno biologico predisposto, gli effetti dello stress derivanti dai life events hanno innescato una sintomatologia clinica mista dove alla componente depressiva mascherata, si affiancano sintomi somatici e di scarso ancoraggio al terreno (la derealizzazione). Fortunatamente, la sua famiglia è ben solida, il legame con il marito sembra roccioso e credo che Roberta finirà con il tirarsi fuori da tutto questo corteo di sintomi strani e molto disturbanti.

Secondo incontro

Roberta ha riflettuto sui fattori che hanno influito sulla sua depressione, ma non è arrivata a farsi una ragione della relazione degli eventi della sua vita e il suo disagio. Segue una breve ma precisa discussione su cosa è lo stress e come si manifesta, e quindi una contestualizzazione degli eventi stressanti che sono presenti nella vita di Roberta e la necessità di farvi fronte, opponendo un muro fatto di lavoro duro, corsette, caffé e altri presidi certamente non favorevoli.

Di nuovo la invito a considerare la sua persona, gli eventi della sua vita, come le conseguenze adattive della promozione di carriera, e il tipo di vita che conduce, cosa e come mangia, il tempo che dedica al suo corpo e alla sua mente. Asoltali, le dico, qualcosa vogliono dirti.

Intanto le suggerisco di prendere in considerazione di cessare le corsette alla mattina, e invece di prendersi del tempo da dedicare a se stessa, ad esempio iniziando a praticare un poco di Yoga, che tende a influire positivamente sul Sistema Nervoso, abbinando delle modalità di respirazione del Pranayama, che migliorano la resistenza allo stress e influiscono positivamente su livello di ansia e sull'umore, stabilizzandolo e mantenedolo più sollevato.

Mi dice che panche se le interessa non saprebbe a chi rivolgersi, e a questo punto la rassicuro subito, dal momento che nel successivo incontro da farsi tra un paio di giorni, le mostrerò un paio di asanas e soprattutto la tecnica di respirazione alternata del Pranayama, che credo si rivelerà nel giro di qualche settimana molto utile per rafforzare il suo Sistema Nervoso, con tutto quello che ne consegue.

Intanto continuerà la terapia con i farmaci e inizierà a farsi un bel giretto a piedi durante l'ora di pausa al lavoro, da continuare anche a casa, assieme magari al marito e al figlio. Sei parte della natura le dico, quindi non sei fatta per trascorrere le tue giornate su di un treno e poi seduta ad una scrivania, con una serie di problemi da risolvere; necessiti di tuoi spazi e di un contatto maggiore con la luce, l'aria, il movimento del corpo. Non c'è nulla che non va nella tua vita, solamente necessiti di raggiungere un nuovo equilibrio, e questo equilibrio significa conseguire una maggiore consapevolezza di sé, come essere globale e non solo come una direttrice di filiale o di una mamma o di una pendolare e di una moglie e amante.

A distanza di quattro mesi, Roberta si è sempre più resa consapevole delle sue esigenze e necessità, ed oggi non soffre più di depressione, il sonno è ritornato ristoratore, la sua consapevolezza di sé è molto cambiata e si è espansa notevolmente.
Entro un paio di mesi inizierà a scalare i farmaci fino a sospenderli del tutto.

Nota personale

Da tempo si sono rivelate utili per combattere alcuni aspetti della depressione gli esercizi aerobici (una bella camminata di mezz'ora due volte al giorno è già un'ottimo esercizi aerobico, ma naturalmente tutta la gente che vive di palestre e integratori alimentari sarà molto scettica su questo punto, ma se chiedete a un medico ve lo confermerà). Occhio a non strafare: mezz'oretta di camminata a passo allegro è un ottimo farmaco naturale, occorre sentirsi lievemente stanchi ma in benessere, con un senso di ristoro anche mentale.
 Oltretutto, i benefici della camminata si mantengono a lungo, assai più di quelli dei farmaci, che servono a far ripartire la macchina o nei casi molto gravi. Tenete presente che i farmaci ad esempio quelli che agiscono sulla ricaptazione della serotonina di terzo livello determinano  una down regulation dei recettori serotoninergici, vale a dire, gli effetti tendono naturalmente a ridursi man mano che si continua ad assumerli.

Comprendere le cause che concorrono a determinare lo stato depressivo è di estrema utilità, dal momento che da questo insight è auspicabile che il soggetto inizi a riflettere e a conoscersi meglio, adottando misure per ridurre il suo livello di stress ambientale e il suo modo di reagire agli eventi stessi. (naturalmente i casi gravi di depressione spesso sono del tuutto indipendenti da stress ambientali e necessitano di cure farmacologiche intense, meglio se in ricovero).

Iniziare una pratica di respirazione consapevole come quelle che derivano dalla tradizione Yoga, si è generalmente dimostrata, nel medio periodo di notevole utilità sul Snc, sulla ossigenazione del sangue e sulla digestione.

Abbinare alla respirazione una metodica di meditazione almeno una volta al giorno, rappresenta un'opportunità di fornire al cervello un valido recupero e risparmio di energia, con benefici evidenti sulla lucidità mentale e sulla qualità del sonno (oltre che sul livello di ansia e sul tono dell'umore).

Andare a letto secondo ritmi regolari, alzandosi con il sole e addormentarsi poche ore dopo il buio è utile a regolare la produzione di melatonina da parte dell'epifisi, che è inibita dalla luce e attivata dal buio e questa corretta produzione di melatonina regolerà il giusto ritmo sonno-veglia.

Consumare da quattro a cinque piccoli pasti durante il giorno è la soluzione migliore, senza abbuffarsi tutto in una volta e sempre comunque bevendo abbondanti quantità di pura e semplice acqua anche di rubinetto, almeno un litro e mezzo al giorno.
 Evitare gli zuccheri raffinati e il sale, il caffé e bevande alcoliche  non può che contribuire al benessere generale, specie se si mangia molta frutta e verdure, possibilmente crude (ad esempio, carote, finocchi, sedano), poi sono utili anche le noci, mandorle, pinoli, cacao nero in polvere, che contiene una elevata quantità di Magnesio. Evitare insaccati e il troppo consumo di carne, cui è meglio preferire un poco di pesce lesso o anche in scatola, come il tonno.
Poi assumere una tazza di té verde al giorno è utile, alla mattina a digiuno magari, come prepararsi delle tisane ad esempio di bacche di rosa canina, che contengono molta vitamina C altamente disponibile.
Chiaro che se vi recate in farmacia uscirete con le solite scatolette di integratori, che nella maggior parte dei casi non servono che a poco o a nulla, a meno che non si tratti di preparati in perle o in oli essenziali.

Tenete comunque presente che le pratiche Yoga o l'esercizio non vi mettono al riparo da malattie anche gravi, non sono una panacea ma solo uno  stile di vita salutare, spesso anche utile al benessere generale dell'individuo. Ma se leggete libri come quelli di Chopra che vi promettono miracoli dalla meditazione, sappiate che si tratta di attività commerciali e di marketing.
Meditare anche per anni non ci mette al riparo da un tumore, che magari non viene al nostro amico che fuma come un turco e mangia di tutto, dormendo pochissimo e senza fare sport.
In ogni caso, anche se non si fuma, il solo fatto di vivere in una città rappresenta una minaccia notevole alla salute, a meno che non la si pensi come il Professor Veronesi, che ritiene gli inceneritori moderni del tutto privi di effetti nocivi sulla salute di coloro che si trovano nelle vicinanze dei suoi fumi di scarico, e a cui auguro di andare a vivere a poche centinaia di metri da uno di questi.
Ciao, alla prossima, al.